OŚWIADCZENIE STUDENTA 
o spełnianiu warunków do podjęcia i kontynuowania studiów stacjonarnych 
w uczelni publicznej bez wnoszenia opłat 
Ja, niżej podpisany(-na)	
(imię i nazwisko)

		-			-																	
(data urodzenia dd/mm/rnr)	(PESEL)

- w przypadku braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość:	,
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 164, poz. 1365, z późn. zm.) oświadczam, że:
1) studia stacjonarne pierwszego stopnia/drugiego stopnia/jednolite studia magisterskie* 
w uczelni publicznej:	
(pełna nazwa uczelni)
na Wydziale/Kierunku:	
są studiami, na które otrzymałem(-łam) do wykorzystania liczbę punktów ECTS, o których mowa w art. 164a ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym, uprawniających mnie do studiowania bez wnoszenia opłat;
2) w trakcie zajęć dydaktycznych na studiach stacjonarnych pierwszego stopnia/drugiego stopnia/jednolitych studiach magisterskich* w uczelni publicznej/uczelniach publicznych :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(pełna nazwa uczelni)
na kierunku/kierunkach :	

w latach …………………… wykorzystałem(-łam) bez wnoszenia opłat łącznie……………...

punktów ECTS;

3) jestem studentem(-tką) pierwszego kierunku studiów stacjonarnych w uczelni publicznej:	
(pełna nazwa uczelni)
na kierunku:	,
które rozpocząłem(-częłam) w roku 	, oraz chcę skorzystać z jednorazowego
uprawnienia do podjęcia studiów bez wnoszenia opłat na drugim kierunku studiów stacjonarnych w uczelni publicznej:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(pełna nazwa uczelni)

……………………………………………………………………..……………………………………………………..	
(pełna nazwa kierunku studiów)
4) jestem absolwentem(-tką) pierwszego kierunku studiów stacjonarnych w uczelni publicznej:	
(pełna nazwa uczelni)
na kierunku:	,
które ukończyłem(-łam) w roku	i na których uzyskałem(-łam) tytuł zawodowy
magistra, magistra inżyniera lub równorzędny, oraz chcę skorzystać z jednorazowego uprawnienia do podjęcia studiów bez wnoszenia opłat na drugim kierunku studiów stacjonarnych w uczelni publicznej:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(pełna nazwa uczelni)

……………………………………………………………………..……………………………………………………..	
(pełna nazwa kierunku studiów)

……………………………………………..                                                                             ………………………………………………………….
       (miejscowość i data)							(czytelny podpis)			

*) niepotrzebne skreślić	

1)Wypełnia student, który podjął w uczelni publicznej studia stacjonarne pierwszego albo drugiego stopnia albo jednolite studia magisterskie w roku akademickim 2011/2012 lub w latach następnych (bez względu na ukończone przed dniem 1 października 2011 r. studia stacjonarne w uczelni publicznej bez wnoszenia opłat) i dla którego są to pierwsze studia stacjonarne w uczelni publicznej bez wnoszenia opłat na określonym poziomie kształcenia, na które otrzymał do wykorzystania liczbę punktów ECTS, o których mowa w art.164a ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym.
2)Wypełnia student, który kontynuuje bez wnoszenia opłat studia stacjonarne w uczelni publicznej na określonym poziomie kształcenia, rozpoczęte w roku akademickim 2011/2012 lub w latach następnych, które odbywa w ramach liczby punktów ECTS, o których mowa w art.164a ustawy – Prawo o szkolnictwie wyższym. W przypadku gdy limit punktów był wykorzystywany przez studenta na określonym poziomie kształcenia w więcej niż jednej uczelni lub na więcej niż jednym kierunku, należy wskazać je wszystkie.
3)Wypełnia student, który odbywa studia stacjonarne w uczelni publicznej bez wnoszenia opłat, rozpoczęte w roku akademickim 2011/2012 lub w latach następnych, i który podjął studia na drugim kierunku studiów stacjonarnych w uczelni publicznej bez wnoszenia opłat po dniu 30 września 2012r.
4)Wypełnia student, który jest absolwentem studiów drugiego stopnia lub jednolitych studiów magisterskich, które były jego pierwszym kierunkiem studiów stacjonarnych w uczelni publicznej bez wnoszenia opłat rozpoczętych w roku akademickim 2011/2012 lub w latach następnych, i który podjął studia na drugim kierunku studiów stacjonarnych w uczelni publicznej bez wnoszenia opłat po dniu 30 września 2012r.